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关于调整总局局直职工医疗保险就医管理的有关规定

发布单位: hfkjyk 文章来源: 加拿大28平台_加拿大28彩票|正规授权

总局从2010101日起对总局局直职工医疗保险就医管理规定调整如下:

一、确定“首诊医院”

根据总局局直参保人员居住区域和医疗资源布局情况,确定农垦总局总医院(包括一分院、二分院),农垦总局第二医院、佳南农场职工医院、浩良河化肥厂职工医院、松花江农场职工医院、柳河农场职工医院、岔林河农场职工医院、庆阳农场职工医院和沙河农场职工医院为总局局直职工医疗保险首诊医院。总局局直各参保单位(含灵活就业人员)所在地的定点医院即为其就医的首诊医院。

二、确定“协议医院”

根据总局局直地区近年来参保人员就医转诊方向、医院的加拿大28平台和技术设备情况,确定省内外具备不同医疗特色和专科特点的若干家医院为“协议医院”。“协议医院”每年由总局局直医疗保险委员会考核、审议确定,并在总局局直各首诊医院和社会保险加拿大28平台大厅公布。

三、参保人员在其首诊医院就医所发生的医疗费,于出院时直接办理结算;在非首诊医院就医的,应首先在首诊医院办理转诊转院手续,所发生的住院医疗费先由个人垫付,于出院后20日内持诊疗病历、费用明细、结算收据等相关材料,到首诊医院办理报销。

四、参保人员在首诊医院履行了相关手续,在非首诊医院发生的住院医疗费,首诊医院根据不同情况,按以下规定支付。

(一)不降低住院医疗费统筹基金支付比例的情形。

1、转院到其他总局局直职工医疗保险定点首诊医院治疗的;

2、参保人员患急病且病情危重需就近抢救治疗、并在住院治疗后72小时内向首诊医院报告备案,抢救期间发生的住院医疗费;

3、首诊医院不具备检查治疗条件的;

4、国家或省规定必须到专科医院治疗的。

(二)降低住院医疗费统筹基金支付比例的情形。

1、首诊医院可以诊断并治疗,参保患者或其家属要求在协议医院住院治疗的;参保患者因急病或危重病突发在协议医院治疗,病情稳定后,应转回首诊医院治疗而不转的,住院医疗费统筹基金支付比例在原有基础上降低20个百分点。

2、首诊医院可以诊断并治疗、参保患者或家属要求在非协议医院住院治疗;参保患者因急病或危重病突发在非协议医院治疗,病情稳定后,应转回首诊医院治疗而不转的,住院医疗费基金支付比例在原有基础上降低30个百分点。

五、未按要求和规定时限报告并履行相关转诊转院手续,在非本人医疗保险首诊医院住院治疗的,住院医疗费全部由个人承担,统筹基金不予支付。(人力资源部于英春、门上燕供稿)

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